Vida Sana

Dar a luz en casa: entre el prejuicio y los hechos

por Alan Laursen

08/08/2016

Fines de julio de 2016. Una noticia ocupa –junto a las de política- el lugar central en noticieros y programas de actualidad. Una pareja de Neuquén opta por que su bebé nazca en su casa, con la fatalidad de que la criatura fallece. Ambos padres son acusados de homicidio. Las discusiones explotan en los medios y, en consecuencia, en las redes sociales y foros.

Dar a luz en casa: entre el prejuicio y los hechos
La abogada especializada en Derechos Humanos Paula Carello nos brinda su valiosa opinión sobre un tema con innumerables aristas.

Al escuchar hablar sobre el interés de muchos padres de volver a los partos domiciliarios, los que llegamos a conocer a la generación que se crió en los primeros años del siglo pasado quizás recordemos alguna historia familiar afín: posiblemente uno de nuestros bisabuelos, abuelos o padres nacieron en su hogar, algunos de ellos -como era común en mi zona- en medio del campo, muchas veces antes de que el doctor del pueblo más cercano llegara. ¿Podemos establecer comparaciones? Los tiempos han cambiado y la modernidad trajo comodidades y posibilidades pero, ¿esto impide que una madre dé a luz en su domicilio? Pese a la trágica noticia del bebé fallecido en Neuquén, muchos aún siguen naciendo en sus casas por decisión de sus padres, una que -junto a muchas otras- resulta un pecado para la mayoría de los profesionales de la salud.

Paula Carello es una abogada de la ciudad de Rosario especializada en Derechos Humanos y Asesora Legal del grupo El Parto es Nuestro Argentina. También fue punto focal para Argentina de la organización Human Rights in Childbirth y es administradora del grupo de Facebook Violencia obstétrica-Argentina, en el que se intercambian y debaten todo tipo de experiencias al respecto. En este caso, una voz autorizada que puede arrojar luz sobre un tema tan polémico como desconocido en profundidad por muchas personas, incluso a nivel mediático.

¿En qué consiste específicamente el "parto en casa" y qué opinión tenés respecto al reciente caso del bebé fallecido que fue dado a luz en el domicilio de los padres?

El parto en casa planificado es aquel que se desarrolla y termina en el domicilio de la pareja gestante o en un domicilio diferente elegido por ellos y que se diferencia del parto institucional que se desarrolla en su casi totalidad en instituciones sanitarias. Digo en su casi totalidad porque salvo casos de cesárea o inducción, la primera etapa del trabajo de parto comienza también en el domicilio (como el parto en casa) y luego se trasladan para la segunda, la tercera etapa del trabajo de parto (dilatación, expulsivo y alumbramiento) y el posparto a la institución sanitaria. 

El parto en casa también puede ser un parto en casa “fallido”, como le dicen algunos, que es cuando el trabajo de parto comienza en el domicilio, pero por alguna razón médica o personal de la embarazada -como cansancio o dolor que ya no puede tolerar más-, el mismo no concluye allí sino en una institución, luego de un traslado. En Argentina hay mucho recelo y falta de información en relación al parto en casa por parte de los médicos y consecuentemente de la población en general, por la información incorrecta y prejuiciosa que circula en los medios de comunicación. Se necesitan más estudios para poder comparar y juzgar unos y otros partos (los domiciliarios y los institucionales) y poder sacar una conclusión sobre cuál es más riesgoso. Lo que sabemos hoy en día es que existe un gran índice de violencia obstétrica en las instituciones públicas y privadas de salud de nuestro país, y que la misma tiene frecuentemente consecuencias negativas a corto y largo plazo, en la salud física y psíquica de madres e hijos.

Recordemos: Violencia obstétrica es -según el art. 6 inciso e) de la ley 26.485 de Protección Integral a las Mujeres-, una modalidad de violencia contra la mujer definida como “aquella que ejerce el personal de salud sobre el cuerpo y los procesos reproductivos de las mujeres, expresada en un trato deshumanizado, un abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, de conformidad con la Ley 25.929 (de parto respetado)”. Con la violencia obstétrica se violan derechos básicos como la autonomía del paciente, el derecho a la información, a la salud, a la libertad de elección. 

¿Y tu opinión sobre el caso de Neuquén?

Podría opinar muchas cosas al respecto. Pero no me atrevería a emitir un juicio de valor sobre el mismo porque, por un lado, no conozco los detalles en profundidad y, por otro, creo que el tema es tan amplio que no haría justicia a la pareja y al bebé fallecido comentando al respecto en un breve artículo periodístico. No sería responsable de mi parte hacerlo. Creo que como sociedad podemos al menos (re)plantearnos muchas cosas a raíz del mismo, hacer autocrítica y tratar de mejorar cada uno desde su lugar: desde los médicos a los periodistas, a los padres, amigos de parejas gestantes, familiares, etcétera, y hacer que esa vida que no fue valga de algo. Solo decir que pienso que no necesariamente si ese bebé hubiese nacido en una clínica hubiese vivido, como muchos piensan.  

Existe mucho recelo por parte de los médicos en relación al parto en casa.

¿Hay algún punto de conexión directo entre este caso y la violencia obstétrica? 

Con lo dicho anteriormente, no me atrevería tampoco a relacionar el caso de Neuquén con la violencia obstétrica. Solo creo conveniente mencionar y recordar que muchas mujeres eligen un parto en casa informadas de la realidad de las instituciones sanitarias de nuestro país y el nivel de violencia obstétrica que se ejerce allí, sin mencionar el no respeto a protocolos nacionales (Guía de Atención al Parto Normal del Ministerio de Salud de la Nación) e internacionales de atención al parto normal. 

Por mencionar algunas cuestiones, por ejemplo, el “plan de parto” (que no es otra cosa que un derecho reconocido por ley de derechos del paciente, bajo “directivas anticipadas” y que se utiliza como moneda corriente en muchos países del primer mundo) no es bien recibido por el personal médico de instituciones sanitarias en nuestro país. En el mismo, las mujeres indican cómo quieren que se desarrolle su parto. Por desinformación y temor (a un eventual juicio de mala praxis), los médicos hacen caso omiso de esas “directivas anticipadas” y en muchas oportunidades hasta se niegan a atender a las pacientes que presentan dicho documento. Quienes acompañan partos domiciliarios trabajan frecuentemente con planes de parto y ayudan a las mujeres a elegir lo que ellas quieren para ese momento, acompañándolas en las decisiones. Este documento no es nada del otro mundo y, de hecho, algo más que básico y sobre lo cual la mujer se puede retractar en el momento del parto, si cambian las condiciones (es decir, no está tallado en piedra). El Ministerio de Salud de España incluso tiene un modelo subido on line.

Sin embargo, cabe mencionar que los partos en casa no están libres de violencia obstétrica, la cual también existe allí, si bien menos frecuentemente.

En mi opinión, sería conveniente que las mujeres pudiesen elegir dónde parir, pero que en caso de ser parto en casa, exista un “plan B” (institucional) para el caso en que deba realizarse un traslado. Y este plan B que sea planificado desde el momento cero. Es decir, que el médico o equipo médico que eventualmente reciba a la parturienta que desea tener su parto en casa pero que deba ser trasladada, sea informado constantemente del desarrollo del mismo y pueda decidir conjuntamente con el equipo de atención del parto domiciliario el eventual traslado.

De este modo se asegura la salud materna-fetal y el trato digno a quien llega a una clínica con urgencia o necesidad, luego de un parto en casa fallido. Lamentablemente, como he dicho anteriormente, como existe mucho recelo por parte de los médicos en relación al parto en casa, muchas mujeres no informan a los mismos de su decisión de parir en su domicilio y se atienden en paralelo con ambos equipos durante el embarazo. Llegado el día D, el trabajo de parto comienza en domicilio y si falla y se necesita un traslado, frecuentemente mienten u ocultan información por miedo a ser maltratadas. También se oculta información sobre los profesionales que asistieron el parto en domicilio (para protegerlos), lo cual tampoco es ideal (es decir, el médico o equipo médico que recibe a una parturienta que llega a internarse luego de un trabajo de parto fallido, debería ser correctamente informado por quien atendió la primera etapa del mismo…).

Es decir, se vuelve todo un círculo. La violencia obstétrica lleva a que muchas mujeres decidan parir en casa y si lo hacen y falla reciben más violencia por ser tachadas de irresponsables, locas, etcétera. Ahora, ¿no cabría preguntarse en primer lugar quiénes son los irresponsables? Por ejemplo: quienes realizan inducciones antes de tiempo, por conveniencia, planean cesáreas porque se tienen que ir de viaje o por compromisos personales (con mentiras y/o excusas médicas fácilmente demostrables y que provocan más desinformación en las mujeres sobre las verdaderas causas de sus cesáreas o inducciones), colocan sueros con oxitocina sintética rutinariamente, no informan correctamente de las intervenciones ni piden consentimiento para realizarlas, etcétera. Creo que podríamos decir: quien esté libre de pecado, que lance la primera piedra. Porque es fácil mirar la paja en el ojo ajeno. Pero antes es conveniente mirar la propia quinta. Y a muchos médicos les hace ruido el tema éste de la violencia obstétrica y el parto humanizado. Dicen: “Es que nosotros -o yo- siempre hemos realizado parto humanizado, no es algo nuevo”. Pero hay cero o muy poca autocrítica. Son poquísimos los médicos que se replantean la forma en la que han sido formados y la forma en la que han practicado la obstetricia toda su vida. Y aún aquellos que “estén libre de pecado” (que se basan en los protocolos basados en evidencia científica), deberían poder ver que muchos de sus colegas no trabajan así y que la violencia obstétrica existe ampliamente en el sistema de salud argentino. La palabra “violencia” también hace ruido. A ningún médico le gusta que le digan que él o ella fue “violento”. ¿Cómo alguien que se dedica a traer bebés al mundo puede ser violento? Bueno, es cuestión de ver la acepción de la palabra y darse cuenta que violencia no solo es pegar o tirar de los pelos, y que hay muchas formas, más sutiles, que pueden agredir el cuerpo y la psiquis de una mujer en un momento tan especial.

¿Cuáles son para vos los mayores prejuicios que se visibilizan en la sociedad y los medios respecto a esta decisión de dar a luz en el hogar? 

Prejuicios hay muchos, como en todo ámbito social. Por empezar, se piensa que el parto domiciliario es más riesgoso que el parto institucional. Por el momento, y hasta que no existan estadísticas científicamente obtenidas sobre ello, no podemos afirmar tal cosa. En muchos países el parto en casa es la regla (como Canadá, Holanda, los Países Nórdicos, Reino Unido, Nueva Zelanda, Australia) para casos de embarazos de bajo riesgo, siendo el parto institucional reservado para partos de alto riesgo o patológicos. Aun en casos en donde se han realizado estudios sobre parto en casa versus parto institucional, como en Estados Unidos, las muestras han sido sesgadas y las conclusiones son dudosas. Sin embargo, tenemos decenas de trabajos con rigor científico y cientos de miles de casos analizados que aseguran que el parto de bajo riesgo planificado en domicilio, con asistencia idónea de personal calificado y experto, es tan seguro como el parto planificado, también de bajo riesgo, en institución. Aunque la evidencia indica que el resultado perinatal que ocurre en domicilio es mejor aún que el institucional. También la Organización Mundial de la Salud se ha pronunciado al respecto. Ni qué hablar de cuando el parto se planifica, transcurre y se desarrolla fuera del hospital pero en ámbitos de baja complejidad, como las “Casas de Parto”.

Lamentablemente hay muchos intereses en juego y la corporación médica tiene mucho peso para esto (en contraposición, quienes acompañan partos domiciliarios tienen poco peso y recursos para militar sobre el tema, su realidad y beneficios). Por ello, si se realizasen estudios de investigación en nuestro país, los mismos debiesen ser liderados por equipos independientes e idealmente conteniendo un mix de actores-investigadores: gente del CONICET con colaboración con entes del Gobierno -Ministerio de Salud de la Nación y/o provincias-, sociedad civil, etcétera.

La evidencia indica que el resultado perinatal que ocurre en domicilio es mejor aún que el institucional.

La sociedad relaciona el parto hogareño con mayor riesgo de mortalidad…

Se piensa que más bebés mueren en domicilio que en instituciones médicas. Esto es otro prejuicio, no basado en estadísticas. En las instituciones médicas mueren cientos o miles de bebes día a día pero no salen en los medios, si bien como activista del tema me llega mucha información sobre ello, de mujeres que me contactan luego de las muertes de sus bebés, en muchos casos dudosas en relación a la correcta praxis médica. De los bebes que mueren en institución no se habla. No es noticia que un bebé muera en un sanatorio. Pero sí es noticia que muera en un parto en casa, porque “el parto en casa está de moda”.

Esto me lleva a otro prejuicio: el parto en casa no está “de moda”. Lo que fue moda por mucho tiempo fue el parto institucional. Pero no olvidemos que los partos se desarrollaron en casa siempre y hasta hace pocas décadas eran la regla.

Otra idea errónea (de muchos médicos, principalmente) es “si se hace un parto en casa, tiene que hacerse con una ambulancia en la puerta”. ¿Pero en qué país viven? Sabemos de la escasez de ambulancias que hay en nuestro país, ¿y vamos a tener a una estancada 24 horas (que es el promedio que una primeriza o primigesta puede tardar en parir) “por si las moscas”? No soy médica, pero los médicos y obstétricas que atienden partos en casa indican que cuando hay necesidad de traslado no es tan urgente y se ve por lo general con tiempo. Por otro lado, los casos de real urgencia y gravedad pueden terminar de igual manera negativa; tanto en la institución como en el domicilio (claro está, quizás con un mejor resultado en institución), pero es raro que un parto natural no intervenido ni medicalizado, espontáneo y fisiológico, termine de modo patológico (estadísticamente hablando)

¿A qué atribuís tanto prejuicio al respecto?

Creo que como todo, los prejuicios parten de la falta de información fehaciente. El miedo a lo desconocido. Y también el miedo a la muerte. Quienes trabajamos en este tema vemos a la muerte como algo natural también. Evitable, claro, y que nadie lo quiere como primera opción para su hijo ni para sí misma, pero que es parte de la naturaleza humana. Por lo pronto, creo que es injusto mediatizar y estigmatizar a quienes han optado por un parto domiciliario si no se habla de la misma manera y con el mismo énfasis de las muertes que ocurren en instituciones sanitarias (que parece ser uno de los secretos mejor guardados en temas médicos). El tema debe ser manejado con cautela. Por lo pronto, creo que es importante que se comiencen a publicar estadísticas institucionales de tasas de cesáreas, inducciones, etcétera y, por qué no, de muertes perinatales y neonatales. Y hacer lo mismo con las estadísticas de partos domiciliarios (como lo hace la Asociación Argentina de Parteras Independientes). Hablemos de aquello que parece ser tabú. No pongamos a la muerte en un pedestal. Está allí y le puede tocar a cualquiera, dentro o fuera de la institución.

Y hablando de muerte, este es otro tema importante a abordar en esta temática. Y es el de la “pérdida respetada”. Como hablamos de “parto respetado”, también debemos hablar (y trabajar) sobre la “pérdida respetada”. ¿En qué consiste esta? Pues, simple: acompañar y asistir a las mujeres que han perdido a sus bebés durante el embarazo, el parto o el posparto, correctamente. Parece fácil, obvio, pero no lo es. Muchas instituciones dicen tener “protocolos” frente a la pérdida (es decir, la muerte perinatal o neonatal). Pero la realidad es que muchos no lo aplican.

¿Por qué?

Por una multiplicidad de razones. Por empezar, porque no es fácil. No es fácil encontrar muerte allí en donde se esperaba el comienzo de una vida. Para el personal médico y de salud debe ser uno de los grandes desafíos de su carrera y lo acompaño en el mismo. Pero es importante que se formen también para ello y que puedan y sepan acompañar correctamente a las mujeres frente a la pérdida. En el grupo de Facebook que gestiono (y en diversos espacios en donde trabajo) veo frecuentemente un gran dolor y trauma en muchas mujeres por el hecho de no haber sido correctamente asistidas y acompañadas en la pérdida de sus bebés. No es sólo mi impresión, sino la de expertos que trabajan en el tema. Existen algunos puntos a trabajar al respecto, como ser, por ejemplo, la importancia de que la mujer pueda ver y despedirse de su bebé fallecido (aun quizás conservando algunas fotos, que quizás en el momento sean muy dolorosas de tomar o ver, pero que luego, con el tiempo, serán un recuerdo valiosísimo de ese miembro de la familia que fue y que estuvo al menos durante un tiempo en la misma). También la cuestión del retiro de la leche materna: frecuentemente, frente a la pérdida, se les dan pastillas a las mujeres para cortar la leche bruscamente y así “pasar la página”. Pero este método no es sugerido por expertos, quienes recomiendan que la mujer pueda realizar el retiro manual o con extractor (sacaleche) de la misma, y así, de a poco, ir elaborando el duelo. También pueden ellas donar dicha leche materna a otros bebés que la necesiten, cosa que puede ayudar a transitar el dolor (he aquí una guía muy buena al respecto).

Existen, además, diversas organizaciones en nuestro país que trabajan sobre el tema, como Luz del Cielo o Era en Abril. Es importante que las mujeres las conozcan y puedan buscar apoyo también allí de otras mujeres que han pasado por la misma experiencia.

¿Crees que los medios contribuyen a todos esos prejuicios en general o notás una mayor apertura a hablar del tema?

¡Claro que los medios contribuyen a la construcción de los prejuicios! Hace tiempo me contacté con los editores de una revista de maternidad que en primera tapa pusieron un titular que decía “Parto en casa: una riesgosa tendencia en crecimiento”. Eso nos enojó mucho, nos pareció completamente tendencioso. El artículo luego era relativamente neutral, tirando más en contra del parto en casa y trabajando sobre la “cultura del miedo”. Es un tema muy delicado y en el cual hay que ser precavido con relación a la gente que se invita a las entrevistas y la información que se maneja. Si bien hay apertura a hablar del tema, lamentablemente, invitando o entrevistando solo a actores que son contrarios al parto en casa el tema se desdibuja. En todo caso, hay que trabajar sobre opiniones encontradas y contraponer una visión con la otra como para que la misma no sea sesgada. 

Un profesional en institución atiende entre 30 y 40 partos por mes […] Un profesional de partos en casa no se programa más de cuatro o, como mucho, seis.

¿Qué crees que cambió para que, hace no muchos años atrás, nacer en casa fuera considerado normal y ahora esté mal visto? ¿Cuál es el rol de los médicos en esto?

Como mencionase anteriormente, el tema es complejo, y hay muchos intereses contrapuestos. Los médicos que ven mal el parto en casa lo dicen desde la misma posición desde la cual han sido formados (que es la que promueve la violencia obstétrica, la intervención y conducción de los partos, etcétera). Nunca o casi nunca en su vida han visto un parto natural (natural natural, sin intervenciones, sin suero, sin oxitocina, sin pujos dirigidos, con libertad de movimiento para la parturienta, sin peridural, con libertad para elegir la posición en la cual parir -incluso en cuclillas o en el suelo-, sin tactos, sin prohibición de ingerir alimento o tan sólo agua, etcétera). Preguntale a los médicos, cuando los entrevistes, cuántos partos naturales han atendido. Y no cuentan esos en que la parturienta llega con el chico casi afuera, dilatada de nueve centímetros, sino uno de verdad. De esos que pueden durar 20 horas y el expulsivo sin intervención, sin extraer al niño sino, simplemente, ver y observar cómo nace solo con los tiempos biológicos y psicológicos que le lleva hacer esto y para los cuales sólo aquellos profesionales que atienden partos en casa (que tienen una voluntad y paciencia ilimitada) pueden resistir. Es imposible. Nunca visto por la comunidad médica que asiste partos institucionales. En la forma en la que se trabaja hoy en las instituciones sanitarias no se puede atender partos normales como se atiende en domicilio. Un profesional en institución atiende entre 30 y 40 partos por mes, mientras que un profesional de partos en casa no se programa más de cuatro o, como mucho, seis. La matemática es básica. También los honorarios, que son mucho más bajos en domicilio, claro está (y que no deriva en gastos extra de drogas y medicamentos, internación, quirófano, neo, etcétera).

Respecto a los médicos, creo que su rol debería ser principalmente el de actuar con la mano en el corazón y la mente en la evidencia científica y en la propia observación, sin intervenir, “hands off” (manos fuera o sin manos, sin tocar) y en silencio. De ver al parto como una elección que es pura y exclusivamente de la mujer y que su rol es el de acompañarla en ese proceso. Hoy en día es frecuente que los médicos digan “hoy hice tres partos”. Error, los partos “los hacen” las mujeres. Y por eso se llama “trabajo de parto”. El médico asiste, acompaña. Paciente y respetuosamente. Deberían aceptar el cambio de roles que han hecho aquellos que hoy acompañan partos naturales: la parturienta es la protagonista y el “paciente” es el médico. Y si la mujer elige parir en casa, pues ver la mejor manera en la que se la pueda acompañar y asistir, con información y trato humano. Aunque el profesional más idóneo para esto es la partera o el partero (o Licenciada/o en Obstetricia), no es el médico. Deberían revalorizar la partería, a la que menosprecian actualmente (sin olvidar que la carrera no existe ni siquiera en diversas provincias de nuestro país). Que quede claro que ninguna mujer en sus cabales elegirá algo que va en contra de su salud y la de su bebé. Como lo dije antes, el ideal es que si hay un parto en casa el mismo pueda ser asistido por dos equipos al mismo tiempo (el del domicilio y el de la institución, en caso de traslado). Y que la derivación sea recibida con respeto por la/el profesional que lo hace, con una recepción respetuosa y ética por parte de los que están en la institución. Y que sean los médicos quienes se amolden a los deseos de las mujeres y no al revés. Pues ya mucho tiempo las mujeres se amoldaron al sistema y a lo que este imponía. 

¿Qué pasa si la madre decide tener el bebé en casa y el padre se opone?

Eso es cuestión de la pareja. Si hay una oposición expresa, eventualmente un juez podría decidir, imagino. Pero no sugeriría llegar a esto bajo ningún punto de vista. Porque allí nos meteríamos sobre si el parto en casa o el parto en institución, y la discusión se desvanecería en un fuero en donde nada se sabe del tema y seguramente se iría por la postura más conservadora.

En lo personal, creo que el deseo último es el de la mujer. De la misma manera que con el aborto. La fisiología nos ha hecho de una manera y así son las cosas. No podríamos imaginar nunca a un hombre hacer a su mujer o compañera ir a parir por la fuerza a una institución médica. Por ello, como sociedad, lo mejor que podemos hacer es investigar al respecto y poner la información en manos de la comunidad, para que las decisiones sean informadas. Por lo general, las mujeres que deciden parir en casa y cuyas parejas se oponen (lo hacen estos últimos, por falta de información y prejuicio y no por otra cosa) terminan con una gran desilusión por lo ocurrido en la institución. Pero eso es mi opinión, en relación a lo que veo en el ámbito en donde me manejo. 

En caso de violencia obstétrica o de que no se respete la decisión de tener al bebé en casa, ¿a quién debe acudir la madre o los progenitores? 

En casos de violencia obstétrica, antes de que esta ocurra (por ejemplo, cuando se le niega en una cesárea programada a una mujer estar acompañada por su pareja) o luego de que haya ocurrido, puede recurrir al Defensor del Pueblo de la Nación, a la Superintendencia de servicios de salud de la nación (Ministerio de Salud de la Nación), a los Tribunales de ética del colegio de médicos de la jurisdicción donde ejerza el profesional o los profesionales intervinientes y al Directorio del hospital o clínica en donde se atienda y a jefes de servicio de obstetricia.

También el grupo de Facebook que gestiono sobre el tema: “Violencia obstétrica-Argentina” y organizaciones como Asociación El Parto Es Nuestro-Argentina, Observatorio de Violencia Obstétrica-Las Casildas y Asociación Dando a Luz.

No se me ocurre que alguien lleve por la fuerza a una mujer a parir a una institución. Pues si lo hace, todo dependería de quién sea la persona que está violando el derecho a elegir dónde parir. Si es su pareja, se podría recurrir a la policía y si es la policía se podría recurrir al Defensor del Pueblo de la Nación. Pienso… Pero aclaro… Me parecería una locura, como el caso de la mujer brasilera a quien la forzaron a internarse para realizarse una cesárea, que recorrió todos los medios internacionales y llevó a la movilización de cientos de organismos de Derechos Humanos en Brasil y la región.